*FC = Formation Continue en présentiel ou en classe virtuelle synchrone

*EPP = Evaluation des pratiques professionnelles avec Audit clinique à distance,

ou Test de Concordance de Script (TCS) en présentiel

Bulletin d'inscription à envoyer au secrétariat de AGASTYA, 43 rue de Paris, 95680 MONTLIGNON,

ou par mail à l'adresse contact@agastya.fr, avec votre chèque de caution (voir nos conditions d'inscription).

Nom ………………………………………………….........................…. Prénom ……………………....................……………………………….

Adresse professionnelle ………………………………………………. CP Ville ………......................……………………………………………

N° RPPS (carte de professionnel ou CPS) ....................................…………………..........… Statut : Libéral / Salarié / Mixte

Spécialité …………………………………………… Téléphone ……………………......…….… Téléphone portable ….....…………………….

Email …………………..............................................................…………………………….…..

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’inscription et d’annulation de la formation et m'inscrire à :

1 - ...........................................................................................................................................

2 - ...........................................................................................................................................

3 - ........................................................................................................................................... Signature :

Vous avez la possibilité de vous désinscrire de notre listing, si vous ne désirez plus recevoir de mail de notre part,

en cliquant sur le lien ci-dessous ou en écrivant à contact@agastya.fr