*FC = Formation Continue en présentiel ou en classe virtuelle synchrone

*EPP = Evaluation des pratiques professionnelles avec Audit clinique à distance,

ou Test de Concordance de Script (TCS*) en présentiel

Bulletin d'inscription à envoyer au secrétariat de M.A.FORM 12 A rue des Pépinières CS 90101 95335 Montlignon Cedex,

ou par mail à l'adresse secretariat@maform.fr, avec votre chèque de caution (voir nos conditions d'inscription).

Nom ………………………………………………….........................…. Prénom ……………………....................……………………………….

Adresse professionnelle ………………………………………………. CP Ville ………......................……………………………………………

N° RPPS (carte de professionnel ou CPS) ....................................…………………..........… Statut : Libéral / Salarié / Mixte

Spécialité …………………………………………… Téléphone ……………………......…….… Téléphone portable ….....…………………….

Email …………………..............................................................…………………………….…..

Je reconnais avoir pris connaissance des conditions d’inscription et d’annulation de la formation et m'inscrire à :

1 - ...........................................................................................................................................

2 - ...........................................................................................................................................

3 - ........................................................................................................................................... Signature :

Responsable de publication : Dr Jacques GRICHY 12 A rue des Pépinières 95680 Montlignon SIRET : 401414610000030 - Images : 123.fr